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RealHealthNews: Au Ghana, la recherche est aux avant-postes

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Au Ghana, la recherche est aux avant-postes

30 October 2008, 17:00

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par Robert Walgate

Depuis le début des années 1990, le Ghana a eu la chance de compter plusieurs visionnaires qui ont compris qu’il était urgent de réunir des données solides pour améliorer les décisions entourant la santé et de convaincre les universités de le faire. Sam Adjei, Directeur-général adjoint des Services de santé du Ghana, Irene Agyepong, Directrice régionale des Services de santé de la région d’Accra et le Major Courage Quashigah, Ministre de la santé, nous en parlent.

Since the early 1990s Ghana has been blessed by a series of visionaries who saw an urgent need to gather evidence to improve health decisions – and to engage the universities in providing it. Sam Adjei, former Deputy Director General of Ghana’s Health Services, Irene Agyepong, Regional Director of Health Services for Greater Accra, and Major (rtd) Courage Quashigah, Health Minister, tell Robert Walgate the story.

« Notre Ministre de la santé est enthousiasmé par la recherche. Il en parle tout le temps. C’est un militaire et il parle toujours de la recherche comme si elle nous fournissait des informations sur l’ennemi afin que nous puissions l’attaquer et nous défendre, » a déclaré Sam Adjei, ancien Directeur général adjoint des Services de santé du Ghana à RealHealthNews.

« Les spécialistes des sciences naturelles peuvent seulement nous expliquer ce qui se passe [physiquement]. Mais pour fournir des interventions efficaces, il faut bien davantage. Nous devons comprendre comment les maladies apparaissent dans le contexte des conditions et des modes de vie des populations. »

MINISTRE MAJOR (rtd) COURAGE QUASHIGAH

Quelle recherche veut donc le Major Courage Quashigah, Ministre de la santé du Ghana ? « Les spécialistes des sciences naturelles peuvent seulement nous expliquer ce qui se passe [physiquement]. Mais pour fournir des interventions efficaces, il faut bien davantage, » a-t-il déclaré dans un discours à d’autres ministres africains de la santé. « Nous devons comprendre comment les maladies apparaissent dans le contexte des conditions et des modes de vie des populations. »

« Ceux qui élaborent les politiques de la santé doivent reconnaître que les croyances et pratiques des gens concernant la santé et la maladie, ainsi que les conditions sociales et culturelles menant à la maladie, sont cruciales pour la conception des interventions. »

La médecine traditionnelle africaine a toujours été « entourée de mysticisme », mais « notre succès en matière de recherche et de développement de la médecine traditionnelle constituera probablement la meilleure contribution que puisse apporter le secteur de la santé au développement économique du monde en développement. »

« Nos systèmes de santé ont aussi des défauts – qui ne suscitent guère l’intérêt des institutions internationales et locales de recherche, » déclare Quashigah. « La lutte contre l’infection dans nos établissements hospitaliers ; l’intégration des systèmes d’information sanitaire ; et l’amélioration de l’efficacité de l’utilisation des ressources disponibles dans les secteurs public et privé de la santé » autant de sujets à étudier. L’Afrique doit « privilégier la recherche susceptible d’améliorer le fonctionnement du système de santé dans son ensemble. »

EN SAVOIR PLUS: Discours du Ministre de la santé, le Major Courage Quashigah: RealHealthNews 6 page 4 [en anglais]

Quashigah a fait l’éloge des « très bonnes initiatives du Ghana dans cette direction ». L’Initiative relative à la planification et aux services de santé communautaire (CHPS), « qui constitue maintenant la principale stratégie adoptée pour améliorer les services de santé de base », est précisément le résultat d’une recherche de ce type, explique-t-il. « Mais il n’en reste pas moins que si l’on en juge par l’ampleur du problème, elle reste sous financée. »

Au Ghana, la vision du Ministre n’est pas isolée. Selon Sam Adjei, elle remonte aux années 1990. « Le Directeur des services médicaux d’alors, Moses Adibo, s’inquiétait de ne pas obtenir de réponses appropriées aux problèmes qui le préoccupaient et estimait que la recherche universitaire ne répondait pas à ses besoins. Il m’a donc demandé d’essayer de résoudre ce problème en développant la capacité de recherche du Ministère de la santé. Le but étant d’obtenir l’information dont il avait besoin pour ses décisions politiques. »

« Quel défi ! J’ai dû élaborer un processus par lequel le Ministère (à savoir les responsables des politiques de la santé du secteur public) serait en mesure de formuler clairement ses besoins devant de nombreuses personnes, dont des universitaires, des chercheurs privés et des chercheurs mandatés par le secteur non gouvernemental, afin qu’elles soient au moins au courant du type de problèmes auxquels nous sommes confrontés. »

« Nous avons alors commencé à tenir des réunions destinées à fixer les priorités annuelles. Tous les participants à des programmes dans des postes stratégiques se rassemblaient pour une rencontre de 2 à 3 jours avec les chercheurs et après discussion et réflexion nous formulions un calendrier de recherche pour l’année, » explique Adjei à RealHealthNews.

Ces réunions sont toujours annuelles. « Ce que nous tentons de faire, c’est d’intégrer toutes les questions et toutes les recherches dans le cadre des documents politiques et du plan stratégique du Ministère. » Les problèmes d’accès à la santé et de financement de la santé ainsi que les questions liées à la qualité, à l’efficacité et aux partenariats dans le secteur de la santé sont fréquemment soulevés. « Et chaque année, nous avons maintenant des discussions et des dialogues avec les chercheurs et les responsables des programmes sur ces questions. »

Des questions sur les recherches sont même soulevées lors du Sommet annuel du Ministère de la santé et de ses partenaires, où sont prises les décisions financières et politiques, « et elles sont notées et transmises à la réunion chargée de fixer les priorités de la recherche. »

>RealHealthNews: Cela semble idéal. Je suppose qu’il n’y a pas beaucoup de pays africains disposant de ce type de système.

SAM ADJEI: Malheureusement non. Lorsque nous avons commencé en 1990, cela n’existait pas et il a fallu du temps pour le mettre en place. Il a fallu presque trois ans pour le lancer et le faire avancer.

>RHN: Comment avez-vous fait pour susciter l’intérêt des différents groupes, chercheurs et décideurs politiques ?

« Nous avions dans la salle ces chercheurs de haut niveau, mes professeurs à l’école de médecine qui disaient en substance: comment osez-vous nous parler de recherche du point de vue du Ministère! »

SAM ADJEI

SA: Eh bien, ça n’a pas été facile. La première fois que nous avons eu une réunion, elle était beaucoup plus petite, pas du tout aussi importante qu’aujourd’hui. Il y avait peut-être 20 ou 25 personnes avec les chercheurs. Et elle n’a pas été agréable. Je m’en souviens parfaitement bien. Nous avions dans la salle ces chercheurs de haut niveau, mes professeurs à l’école de médecine qui disaient en substance: comment osez-vous nous parler de recherche du point de vue du Ministère! C’est notre travail et ce n’est pas votre responsabilité. Vous n’avez aucun rôle à jouer dans la recherche, disaient-ils. Notre travail, à nous universitaires, c’est de faire la recherche, puis ce sera à vous d’appliquer les résultats.

Le Directeur des services médicaux répétait que c’était bien vrai, mais au moins, essayons de définir le problème auquel nous sommes confrontés et vous pourrez prendre ce problème pour le résoudre par votre recherche, si vous voulez que nous puissions utiliser votre recherche.

Ensuite, il a dit : ‘Vous publiez vos recherches dans des revues à comité de lecture de haut niveau auxquelles nous n’avons pas accès. Elles contiennent un vocabulaire que, la moitié du temps, nous ne pouvons ni digérer ni comprendre.’

Bref, la première fois que nous avons essayé, c’était plutôt rude ! Puis nous avons essayé une deuxième fois. Des chercheurs à l’échelon opérationnel avaient fait une recherche [extérieure à l’université] afin de résoudre leurs problèmes au niveau du district et de la province, et je leur avais demandé de faire une présentation. Et les chercheurs de haut niveau ont dit, ‘oh, donc ce sont ces personnes du district et de la région qui ont fait cette recherche?’ Et nous avons répondu qu’en effet c’était le cas. Et ils ont encore montré leur surprise et ont commencé à avoir un certain respect pour ce que faisaient ces gens de l’échelon opérationnel!

ENCADRE: Irene Agyepong: people matter – the need for coalitions [en anglais]

Ainsi, nous avons progressivement développé nos besoins et après trois ans, nous avons commencé à organiser des réunions régulières entre eux et nous et ce qui est très intéressant, nous avons organisé des ateliers de préparation de propositions, car il semblait évident que le type de recherche effectué par l’université ne correspondait ni aux systèmes de santé ni aux politiques sanitaires et ils ont convenu qu’il nous fallait des compétences dans ce domaine.

L’OMS avait produit des manuels sur l’élaboration des propositions relatives aux systèmes de santé, et nous les avons introduits dans le système et avons invité les gens de l’université. Certains sont venus, sans enthousiasme. Je me souviens, l’un d’entre eux – chef d’un département, un professeur bien connu – m’a dit, c’est une honte pour un universitaire de se rendre à un atelier de recherche organisé par le Ministère de la santé ! [Sam Adjei rit.]

Mais les universitaires [de rang moins élevé] ont estimé que la provenance des connaissances leur était bien égalet ont dit ‘Nous voici, nous savons que nous avons des lacunes’. A cette époque, on commençait à avoir des ordinateurs individuels. Certains avaient acheté des PC, mais n’avaient pas la moindre idée de la manière de s’en servir. Nous leur avons donc offert une formation pour l’utilisation des ordinateurs pour l’analyse de leurs données, et ils en ont été enchantés. Nous avons alors engagé des spécialistes en informatique qui sont venus donner un atelier et former les gens et tout le monde était content.

Le dernier jour, où tout le monde allait présenter sa proposition de projet, nous avons invité les professeurs des diverses universités à venir écouter ce que leurs collègues avaient fait et ce que les responsables des politiques avaient à dire. Ils ont alors convenu que les décideurs politiques avaient un rôle à jouer dans ces rencontres.

>RHN: Combien de temps cela vous a-t-il pris : deux ou trois réunions, ou deux ou trois ans ?

SA: Il a fallu au moins trois ans de réunions consultatives annuelles.

>RHN: Je suppose qu’au début, les chercheurs faisaient de la recherche biomédicale alors que les problèmes posés par le Ministère étaient davantage, comme vous le disiez, liés aux systèmes de santé. Cela implique un ensemble de compétences différent que les chercheurs ne possédaient pas nécessairement.

SA: En effet, au fur et à mesure il est devenu manifeste qu’il faudrait un autre ensemble de compétences et certains ont accepté de les acquérir. Pour les scientifiques, l’autre difficulté était de savoir si ce type de produits allait être accepté par les revues à comité de lecture, qui souvent, ne publient pas d’articles sur la recherche concernant les systèmes de santé.

>RHN: Mais dans les années 1990, y avait-il de l’argent pour ce type de recherche ?

ENCADRE: Irene Agyepong: people matter – Ghana’s health insurance experiment [en anglais]

SA: Non, il n’y en avait pas. Il y avait un peu de fonds des institutions universitaires, mais pour des recherches de laboratoires ou cliniques qui ne coûtaient pas trop, vu que les malades étaient sur place et qu’il était possible de caractériser les patients en fonction du type de maladie qu’ils avaient, etc.

Donc ils n’avaient pas beaucoup d’argent et de notre côté, nous n’en avions pas non plus. En fait, les évaluations que nous avons faites alors ont montré que moins de 0,5% de nos ressources étaient consacrées à la recherche.

Finalement des fonds ont été obtenus auprès du département OMS de la recherche sur les systèmes de santé et de l’ODA britannique [département chargé de l’aide au développement], comme on l’appelait alors. Ils sont venus au Ghana cherchant un projet à soutenir, et le Directeur des services médicaux a répété que la seule chose que nous voulions, c’était une recherche pertinente aux politiques et à certains problèmes liés aux politiques de la santé. Donc, si vous souhaitez nous aider, c’est vraiment la chose que nous aimerions faire.

>RHN: Alors vous avez commencé votre recherche, mais qu’a-t-elle apporté ?

SA: Nous avons récemment effectué un examen des effets de ces recherches. Un des problèmes consiste déjà à définir l’impact sur la situation. La recherche [en vue de l’élaboration des politiques], ce n’est pas un processus par lequel une recherche unique mènerait à un unique changement de politique.

« Il est évident par exemple que lorsque nous avons préparé notre premier plan stratégique en 1994-1995, la totalité du processus était liée à l’information que nous avions recueillie au cours des recherches que nous avions menées. »

SAM ADJEI

Mais il est évident par exemple que lorsque nous avons préparé notre premier plan stratégique en 1994-1995, la totalité du processus était liée à l’information que nous avions recueillie au cours des recherches que nous avions menées.

En fait, un des éléments du plan stratégique, celui qui porte sur la qualité des soins, a été spécifiquement influencé par les résultats des recherches faites dans ce domaine.

Ensuite, nous avons eu un sommet ici et beaucoup de débats et les décisions prises se sont également appuyées sur les résultats des recherches que nous avions mises à disposition pour orienter les discussions.

>RHN: Si on examine les grands problèmes de santé – la mortalité infantile et maternelle, puis les grandes maladies, le paludisme, le VIH, la tuberculose, etc., ainsi que les maladies non transmissibles, par exemple – est-ce que l’association recherche-élaboration des politiques a eu un impact sur les interventions dans l’un ou l’autre de ces domaines ?

SA: Si vous prenez par exemple le paludisme, nous avons fait une recherche sur la lutte antipaludique dans le contexte des réformes du système de santé qui étaient en cours. Nous avons ainsi pu orienter considérablement le ministère dans un grand nombre des décisions à prendre concernant le paludisme. Nous avons montré par exemple l’utilité des traitements pré-conditionnés pour assurer l’observance thérapeutique et cela a passé dans les politiques régissant le programme de lutte contre le paludisme.

>RHN: Est-ce que cela a eu un impact réel sur la morbidité et la mortalité?

SA: Oui, nous avons pu montrer une baisse du taux de létalité et cela a en outre aidé la prise en charge de la maladie par les mères à la maison. C’était plus facile pour elles. Ces résultats ont été publiés dans Social Science and Medicine.

De plus, l’utilisation généralisée des moustiquaires a aussi été le résultat de la recherche que nous avons effectuée au Ghana – qui a également été effectuée dans trois autres sites en Afrique. Le programme actuel de lutte contre le paludisme en a été influencé et il comprend le recours généralisé aux moustiquaires.

Nous avons montré qu’en imprégnant les moustiquaires, il est possible de réduire et le paludisme et la mortalité. Donc il a d’abord fallu aider les femmes et les soignants à comprendre qu’il fallait faire le lien entre moustiques et paludisme, car si vous avez décidé de fournir des moustiquaires et que les gens ne savent pas que le paludisme est provoqué par les moustiques, alors ils ne vont probablement pas dormir sous les moustiquaires.

SA: Nous avons donc commencé par tester les connaissances concernant les causes du paludisme et son lien avec le moustique; puis cherché à savoir si les gens allaient utiliser les moustiquaires pour dormir. Dans la partie septentrionale du pays où cette recherche a été menée, les gens changent de place trois fois dans la nuit, et il faut les suivre pour savoir comment ils se déplacent avec leur moustiquaire.

Le début de la nuit est très chaud puis ça se rafraîchit, donc ils se déplacent avec leur moustiquaire d’abord sur le toit, puis dans la cour puis dans leur chambre.

>RHN: Il a donc fallu leur apprendre à se promener avec leur moustiquaire.

SA: Oui, ce sont donc toutes ces questions comportementales que les sciences sociale nous ont permis d’étudier.

>RHN: Il semble évident que vous avez superbement réussi ce mélange de recherche et de politique au Ghana. Que diriez-vous à un autre pays africain – ou un autre pays à revenu faible ou intermédiaire n’ayant pas encore établi de lien entre la recherche et l’élaboration des politiques ? Que peuvent-ils apprendre de l’expérience du Ghana ? Que leur conseillez-vous ?

SA: Il convient de bien comprendre chacun des éléments de la situation. Premièrement, il y a la capacité du Ministère de la santé lui-même à définir ses problèmes et à développer une culture de l’application des données scientifiques dans la prise de décision. C’est un élément crucial. Il faut parfois un programme de sensibilisation pour y parvenir.

>RHN: Cela était-il déjà bien compris au Ghana?

SA: Nous avions quelques ‘locomotives’ comme le Directeur des services médicaux qui demandaient constamment les bonnes informations, mais les autres ont dû être formés, notamment les administrateurs tels que le secrétaire principal, pour qu’il mette en place une division des politiques [dotée des personnes appropriées].

>RHN: Il est donc important de disposer de quelques motivateurs clés.

SA: Oui – je les appellerais des instigateurs – au sein même du Ministère. Il faut aussi qu’ils soient d’un niveau élevé et pas seulement des subalternes qui n’ont pas d’influence sur les politiques. Ils doivent être directeur des politiques ou directeur des services médicaux. Il faut disposer des structures nécessaires.

>RHN: Alors c’est une question de hasard, n’est-ce pas, qu’un pays compte ou non ce type de personne?

SA: En fait les pays peuvent s’y préparer, car de nombreux pays ont envoyé et envoient encore des gens qui vont faire des diplômes post grades en santé publique. Ils pourraient donc déjà être là, parfois à l’échelon opérationnel. Il faut étudier la question, créer une division de planification et de recherche et la pourvoir de ce type de personnel au niveau du ministère.

En ce qui nous concerne, si vous voulez parler de hasard, peu après avoir lancé le projet, nous avons connu un processus de réforme de la fonction publique demandant à tous les ministères de créer des directorats, dont un directorat des politiques et un de la recherche. Cela a facilité la nomination des personnes idoines dans ces postes.

EN SAVOIR PLUS: L’évolution de la recherche en santé est essentielle pour le développement du Ghana, Sam Adjei et John Gyapong, Unité de recherche en santé, Ministère de la santé du Ghana [en anglais]

La culture de la recherche existait dans les universités et comme vous l’avez dit, elle était biomédicale. Aujourd’hui le respect et la compréhension mutuels se sont accrus et le passage d’un côté à l’autre est facile. Mais il a fallu du temps. Récemment, j’ai été invité à parler de la concrétisation des recherches en politiques par le Collège des sciences de la santé de l’Université du Ghana. En retraçant l’historique de l’implication du Ministère, je peux dire qu’elle a commencé en 1987, donc cela fait plus de 20 ans que ça dure. Mais il est possible de faire ça plus rapidement.

Les bénéficiaires, à savoir les responsables de l’élaboration des politiques, sont un autre élément clé : ils doivent avoir et la capacité et les intérêts. Une fois cela établi vient alors le deuxième élément qui consiste à établir un lien avec la communauté des chercheurs, les scientifiques eux-mêmes.

EN SAVOIR PLUS: Ministère de la santé du Ghana [en anglais]

Parfois les donateurs peuvent nous aider, en venant dialoguer avec le Ministère et dire, ‘vous progressez, vous fournissez des services, mais je pense qu’il vous faudrait davantage d’information, il vous faut plus de données concernant vos activités et nous sommes prêts à vous aider’, et ils peuvent trouver des personnes susceptibles d’aider les ministères partout dans le monde à entamer le processus de mise en place de politiques fondées sur le concret. C’est-à-dire si ce processus n’est pas lancé sur place, comme nous l’avons fait, mais même nous avons bénéficié de l’aide de l’OMS.

EN SAVOIR PLUS: Services de santé du Ghana – Région d’Accra [en anglais]

>RHN: Et bien entendu il faut que les donateurs fournissent les fonds nécessaires pour la recherche, n’est-ce-pas?

SA:Oui, ainsi que la formation, afin de contribuer au processus et à l’intérêt parmi les responsables des politiques, car il faut commencer dans les domaines auxquels les politiques vont s’intéresser. Par exemple, le Ministre en place lorsque nous avons commencé était un chef traditionnel, il s’intéressait donc à la médecine traditionnelle. Nous avons fait des recherches sur les sages-femmes et la planification familiale, ce qui nous a permis de venir lui parler d’une chose qui le passionnait.


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