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Mortalité maternelle, les chercheurs vont toujours un peu plus loin

29 October 2008, 18:15

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par Robert Walgate

Les villageois du Burkina Faso ont ri et pleuré en assistant aux pièces de théâtre écrites par des scientifiques et jouées par des comédiens, expliquant comment sauver la vie des mères et des bébés au cours de l’accouchement – pièces inspirées par le programme de recherche Immpact sur la mortalité maternelle et infantile. Maurice Yaogo de Ouagadougou, et Véronique Filippi, Sue Fairburn et Wendy Graham d’Immpact nous parlent du programme et de sa portée.

Burkina Faso villages have been laughing and crying at theatrical performances written by scientists, and played by comedians, on saving mothers and infants in childbirth – the inspired result of the Immpact research programme on maternal and infant mortality. Maurice Yaogo in Ouagadougou, and Veronique Filippi, Sue Fairburn, and Wendy Graham of Immpact tell Robert Walgate the story and its implications.

>RealHealthNews: Vous avez décidé de faire passer un message sur votre recherche aux villages, avec des acteurs. Comment ça marche?

Maurice Yaogo, chercheur avec Immpact en Ouagadogou: Bon, vous savez, pour faire comprendre les choses ici, il faut que le message s’approche des gens et que le message les attire. Donc c’est des comédiens qui savent faire rire tout en faisant passer un message. Vraiment c’est des acteurs qui sont très connus localement et ça s’est très bien passé!

Il y a d’autres types d’acteurs aussi qui utilisent le même médium pour faire passer des messages donc on s’est dit: pourquoi pas ? Nous aussi, on va s’inspirer de ça pour faire passer des messages sur la santé maternelle, sur les activités de recherche d’Immpact…

>RHN: Et au niveau ministériel, ça marche avec le ministère ?

Avec le ministère, ça marche très bien, parce que c’est vraiment une recherche qui a été conduite en étroite collaboration avec les autorités sanitaires et le système de santé national. Donc même la première dame, Chantal Compaoré, y a été associée…

>RHN: Ce que vous avez fait là…la recherche, la communication… Ça change la politique de la santé?

Effectivement, l’objectif, c’est aussi ça.

>RHN: span> Véronique, comment des scientifiques se sont-ils retrouvés à écrire une pièce de théâtre?

Véronique Fillipi, chercheur du programme Immpact, London School of Hygiene and Tropical Medicine : Ce qui s’est passé c’est qu’un très gentil et très compétent responsable de la communication au Burkina Faso, Hilaire Dgabo, a écrit une pièce avec mon homologue au Burkina, avec des messages comme « un mari doit s’occuper de sa femme », « il faut mettre de l’argent de côté », et d’autres sujets comme ça.

Il a découvert un groupe de théâtre avec des acteurs très connus au Burkina Faso et même en dehors du pays. Ils passent souvent à la télévision. Ils créent des sketches qui font beaucoup rire les gens. Même une collègue béninoise qui était là m’a dit qu’elle les connaissait, qu’elle les avait vus à la télévision au Bénin.

>RHN: span> Hilaire et son collègue avaient-ils la moindre expérience préalable de l’écriture d’une pièce de théâtre ?

Non, aucune. Moi-même, j’ai réfléchi au message principal que nous voulions transmettre, l’ai écrit et envoyé aux acteurs qui l’ont commenté et modifié, et ainsi de suite. Il y a eu un processus de commentaires et de révision, et les acteurs ont adapté la pièce.

Ils sont ensuite allés dans une petite ville où nous avions déjà travaillé [Dougou, au Nord-Ouest du Burkina] et nous avons invité toutes les femmes qui avaient pris part à notre étude de cohorte. Elles se sont réunies et la pièce leur a été présentée. A l’issue de la pièce, des gens du public (les maris étaient également invités mais ils ont eu tendance à ne pas venir) ont apporté leurs commentaires ou demandé à s’exprimer sur ce qu’ils trouvaient intéressant dans la pièce. Cela nous a donné l’occasion de renforcer plus encore notre message.

>RHN: span> Que voulez-vous dire par ‘étude de cohorte’ ?

Cela signifie que vous suivez un groupe de personnes pendant plusieurs mois. Ainsi on réalise plusieurs entretiens avec les mêmes femmes afin de voir ce qui s’est passé dans leur vie. Mille femmes ont participé à cette étude.

>RHN: span> Quels résultats communiquiez-vous ?

Nous étions en train de mener une étude montrant que les femmes qui avaient eu des complications lors de l’accouchement continuaient à en souffrir longtemps après, et qu’en dépit de cela elles devaient quitter l’hôpital car elles devaient assumer d’importants coûts hospitaliers, par exemple pour une césarienne. Très souvent toutes leurs économies y passaient, et elles devaient s’endetter pour pouvoir payer.

Il se peut qu’elles aient perdu leur bébé, ce qui bien sûr peut avoir des conséquences sociales, et elles sont également souvent en plus mauvaise santé qu’auparavant. Nous avons alors tenté de documenter cela en comparant les cas de femmes qui souffraient de très graves complications avec un groupe de femmes qui avaient eu une grossesse normale. Nous avons montré que les femmes qui souffraient de complications couraient un risque plus élevé de mourir jusqu’à une année après l’accouchement, que leur bébé avait un risque plus élevé de mourir dans l’année suivant la naissance, qu’il y avait davantage de dépressions, etc.

>RHN: span> Même lorsqu’elles étaient retournées à la maison ?

Oui. Mais ce n’est pas comme cela que nous avons transmis notre message. Il s’agissait plus de décrire l’histoire d’une femme qui souffrait de complications et comment cela était perçu par son mari et sa famille. Le mari ne veut pas vraiment dépenser d’argent, ensuite elle perd son bébé, alors le mari s’en va avec une autre femme, ce genre de choses. Il s’agissait surtout de raconter une histoire, puis de discuter des messages qui en ressortaient, comme « il faut économiser de l’argent », « il faut agir vite lorsqu’il y a des saignements », ce genre de choses.

Dans le même temps, nous sommes allés dans chaque hôpital où nous travaillions et avons présenté nos résultats plus scientifiques. Il y avait les gens de l’hôpital et les médecins du district. Ils étaient invités à aller voir la pièce s’ils le souhaitaient, mais franchement, je ne crois pas que beaucoup l’aient fait.

>RHN: span> Alors vous présentiez la pièce à ces femmes et leurs maris. Ainsi, ce que vous avez fait, c’est de réunir toutes les personnes concernées par votre étude et leur communiquer les résultats de votre recherche ?

Oui, c’est ce que nous avons cherché à faire.

>RHN: span> C’est brillant !! Cela arrive si rarement.

Je crois que peu de gens font de la communication avec les communautés. Mais lorsque vous faites des études comme la nôtre où vous parlez aux mêmes femmes peut-être six fois, et faites des enquêtes démographiques, vous demandez beaucoup de temps à ces dames. C’est important de leur dire ce que nous avons trouvé. Nous avons établi une relation spéciale entre elles et nous. Les personnes qui les ont interrogées, en particulier, sont parfois devenues très proches de ces femmes. Alors c’est vraiment comme si on leur rendait quelque chose.

Je crois que cela fait partie de notre devoir moral. Je veux dire que nous mentionnons habituellement dans notre déclaration éthique que nous allons présenter les résultats à tout le monde.

Sue Fairburn, responsable du transfert des connaissances, Immpact : Nous sommes totalement débordés. Je pense qu’il s’agit d’une opportunité unique, mais nous sommes arrivés à un stade de notre programme Immpact, où nous avons très peu de gens sur le terrain et nous devons tous travailler deux fois plus sur tous les fronts.

Et c’est assez drôle, tout le monde se débrouille avec si peu de personnel que la perception des gens est que nous avons tous des ressources suffisantes.

Je pense que le plus grand défi du transfert des connaissances, c’est de comprendre qui a besoin de quelle quantité d’information et quand, et c’est une des choses que nous aussi nous commençons à saisir. A qui, exactement, devons-nous donner la priorité de nos informations, là, maintenant, et de quelle manière pouvons-nous nous montrer proactifs ? Nous sommes à la recherche de ces occasions de communiquer nos résultats, et une fois que nous les avons identifiées nous essayons d’être vraiment subtils quant à ce que nous pouvons faire avec les ressources dont nous disposons.

>RHN: span> Quelles solutions suggérez-vous ? Proposez-vous une amélioration des établissements de santé afin qu’ils prennent en charge les complications de la grossesse ?

Eh bien, oui, il y a des messages primordiaux d’Immpact qui concernent la qualité des établissements pour les accouchements et les naissances. Cependant, dans des pays particuliers, comme le Burkina, nous avons étudié les stratégies qui étaient déjà en place. Le Burkina couvre 80% des coûts, pour chaque naissance, ce qui fait que ce n’est pas complètement gratuit. Cette politique avait, je crois, été mise en place à fin 2006. Nous avons alors formulé des messages, qui n’ont pas encore été lancés officiellement, concernant la gratuité de l’accouchement, en vue de libérer complètement les femmes des obstacles financiers et autres formes d’obstacles à l’accès à un accouchement de qualité.

Immpact a alors rencontré le gouvernement sur ce sujet, passé en revue cette stratégie à la lumière de ses résultats, et fourni une orientation quant à ce que l’on pouvait faire de plus. Ainsi nous avons eu là-bas une assez bonne implication, de relativement bons contacts au niveau ministériel, et avons été invités à participer aux discussions. Je suppose que la difficulté, au Burkina, a consisté à développer la responsabilisation à partir de la base, dans une sorte de double approche.

>RHN: span> Ainsi c’est une approche de communication très complète qu’Immpact a adoptée. Nous sommes loin des chercheurs qui publient des articles pour gagner des points à l’index des citations, puis passent au projet suivant. Comment cela se fait-il ?

Je pense que c’est un exemple de retour d’information pour les donateurs, élément dont il faut tenir compte. Je pense que nous avons eu une très bonne relation avec nos donateurs et qu’ils ont pu se montrer assez directs et nous dire : d’accord, Immpact a toujours été reconnu comme une initiative mondiale capable de produire des résultats et de combler les lacunes, mais que ferez-vous lorsque vous aurez ces résultats, et comment? C’est un sujet sur lequel le DFID du Royaume-Uni et la Fondation Gates ont adopté une approche très active, dans ces 12 derniers mois en fait.

>RHN: span> Et la Fondation Gates, qui est souvent vue de l’extérieur comme étant seulement intéressée par les ‘solutions miracles’, a soutenu Immpact pour en accroître l’influence, n’est-ce pas ?

Oui, c’est ça. Je ne sais pas si vous le savez, mais pour toutes les initiatives liées à la santé financées par Gates, la fondation conduit des ateliers de stratégie de communication, pour lesquels elle invite des experts pour tenter d’aider les chercheurs à élargir leurs connaissances et à développer des compétences dans les techniques de communication, ainsi que dans certains aspects de la formulation de messages, tout cela, avec plus ou moins de succès.

>RHN: span> C’est intéressant. J’ai aussi entendu dire par certains scientifiques que ce type de travail constitue en fait un risque pour nos carrières, parce que nous finissons par travailler avec les politiques, nous y consacrons beaucoup de notre temps, ainsi qu’à la communication et tout ça, mais que cela ne génère pas de publications pour notre dossier ?

Eh bien, je pense qu’il y a un équilibre à trouver entre les deux. A Immpact nous avons maintenu notre production de publications. Certaines revues sont plus réceptives à ce que j’appellerais la recherche marginale, avec un cadre de référence basé sur les droits humains.

The Lancet, par exemple, a certainement été très réceptif à cela, mais nous découvrons de plus en plus de revues qui le sont également. Une nouvelle revue, Global Health Action, assez réceptive, vient de paraître en Suède. Ainsi je dirais que même si les chercheurs ressentent la demande ou la pression de répondre au besoin de communiquer l’information de manière différente et à un réseau plus large, ils trouvent aussi des moyens et des débouchés pour faire cela d’une manière qui réponde toujours aux attentes du monde académique.

>RHN: span> Il y aurait donc une évolution de la culture ?

Il y a en a une ; la question est de savoir jusqu’où elle va aller. Je pense que dans la situation d’Immpact, nous sommes toujours principalement un projet de recherche, ainsi, si vous dites que nous nous sommes engagés intégralement dans la communication, je dirais que nous avons fait cela dans un certain pourcentage, avec un pourcentage de nos ressources.

Il y a toujours de la recherche pure. Nous sommes toujours engagés à essayer de comprendre les problèmes de mortalité maternelle, à mesurer la mortalité maternelle, et à financer les stratégies appropriées, etc., mais je suppose que nous essayons d’encourager une meilleure application des résultats qui en découlent.

>RHN: span> Quelle part de votre budget consacrez-vous alors aux communications ?

Je dirais qu’il est supérieur aux 10% du DFID. Actuellement je l’estimerais probablement à plus près d’un quart ou d’un tiers. Essentiellement, vous devez prévoir une proportion significativement plus élevée lorsque vous avez des résultats comme les nôtres.

>RHN: span> Et n’est-ce pas également novateur, de pouvoir faire de la recherche sur les communications ?

Et c’est exactement ce que nous proposons pour notre phase suivante, qui est la science de la transmission et de la concrétisation, vous savez : examinons ceci et son efficacité, et essayons de nous informer au fur et à mesure.

C’est encore un domaine un peu inexploré, mais des organes tels que le DFID ou NORAD, de très grosses agences gouvernementales, des organes politiques qui ont des départements entiers consacrés à la communication, sont à la recherche d’idées sur la manière de faire ça, sont à la recherche d’orientations, et se sont tournés vers nous et vers d’autres, alors je ne sais pas qui connaît la meilleure manière de procéder.

Et je ne suis pas sûre si ça doit être piloté depuis le Nord ou si ça devrait être davantage une initiative du Sud, que nous restions un peu en retrait et suivions les avis du Sud.

Wendy Graham, Directrice du projet Immpact : Au cours des six ou sept années de notre travail sur la mortalité maternelle et infantile, le public intéressé par ces données s’est élargi, et bien sûr tous ces publics ont besoin d’un packaging passablement différent.

>RHN: span> S’est élargi en quel sens ?

Des parlementaires, des activistes, des ONG… l’idée que les recherches en politiques s’appuyent sur un modèle bicommunautaire composé de chercheurs et de décideurs politiques est aujourd’hui beaucoup mieux acceptée. Il y a maintenant beaucoup de groupes qui veulent et doivent se trouver en position de pouvoir demander des comptes aux gouvernements, et ils ressentent le besoin de le faire sur la base de données scientifiques avérées.

>RHN: span> Voulez-vous dire que l’activité de la société civile a augmenté dans les pays en développement ?

Bien sûr, l’engagement de la société civile a toujours été important, mais je dirais qu’il se situait auparavant davantage du côté de l’établissement des priorités plutôt que de celui de la redevabilité des gouvernements. Je pense que l’interaction avec les gouvernements a changé.

J’entends par « société civile » tout ce qui n’est pas gouvernemental au sens le plus large, c’est-à-dire les ONG, les parlementaires, les activistes, les universitaires, les professionnels de la santé, et toute entité qui fonctionne indépendamment du gouvernement. Dans le compte à rebours vers 2015, les parlementaires se sont engagés bien davantage sur certains sujets entourant les OMD 4 et 5. Je pense que le domaine est en train de changer.

Mais en tant que chercheur dont le travail est directement pertinent aux programmes et pratiques politiques, vous savez depuis longtemps qu’il y a une incertitude quant à la question ‘jusqu’où les chercheurs peuvent-ils et doivent-ils aller pour faire appliquer les recherches ?’. Où s’arrête notre devoir ? Je pense que c’est une question importante.

Une ONG appelée ‘Les femmes et les enfants d’abord’ m’a demandé ce qu’était le rôle du chercheur et j’ai répondu que c’était d’aller toujours un peu plus loin.

Je pense que la sécurité maternelle est un sujet sur lequel les chercheurs doivent prendre position. C’est un environnement volatile. Dans mon cas, par exemple, en tant que chercheur principal de l’enquête d’Immpact ma responsabilité était de garantir le rendement sur investissements de notre activité, ce qui implique de mettre ces données entre les mains de ceux qui peuvent en faire le meilleur usage.

Aujourd’hui comme je l’ai déjà dit, ces ‘mains’ se sont élargies, mais pour les chercheurs l’incertitude qui plane encore c’est que nous ne sommes pas toujours les meilleurs communicateurs. Nous n’avons pas toujours l’habileté et la nuance nécessaires pour présenter nos données. Bien entendu, nous sommes très à l’aise avec les revues scientifiques, mais connaissons mal le domaine de la communication dans lequel nous manquons de formation, ou le stade de la transmission/concrétisation qui est essentiel pour que nos données fassent la différence.

>RHN: span> Le travail d’Immpact s’est déroulé principalement au Burkina, au Ghana et en Indonésie. Quelles différences avez-vous découvertes ? Avez-vous pu tirer des leçons utiles ?

Tous avaient pour caractéristique commune, des niveaux élevés de la mortalité maternelle. D’une certaine manière, le fait de les mettre ensemble a montré que dans de nombreux pays, on cherche des solutions partielles pour réduire la mortalité maternelle.

Dans notre cas, nous avons étudié plusieurs stratégies, adoptées par des pays assez différents, en matière de prise en charge qualifiée de l’accouchement.

Ainsi, en Indonésie, par exemple, le gouvernement a décidé d’amener les soins dans les communautés, de rapprocher les soignants – c.-à-d. les sages-femmes– des mères dans leur communauté. Cependant, ce que nous avons découvert là-bas, c’est que l’obstacle financier n’était toujours pas pris en compte, si bien que les femmes pauvres n’avaient pas les moyens de s’offrir ces soins.

On a également vu une détérioration du niveau de formation des sages-femmes. Elles étaient souvent placées dans une situation où elles n’étaient pas soutenues par un encadrement et ne parvenaient pas facilement à orienter les femmes vers un établissement de recours, de sorte que les femmes n’avaient pas confiance en elles et ne faisaient en conséquence pas appel à leurs services. Et un soignant, quel qu’il est, devrait toujours pouvoir s’appuyer sur un système de recours (par exemple en cas de complications), et aucun système d’appui de ce type n’était en place.

Nous savons que pour réduire la mortalité maternelle et avoir un impact sur la survie des nouveau-nés, il faut s’occuper à la fois du côté de la demande et du côté de l’offre. L’approche en Indonésie était de penser que la demande était essentielle et qu’il fallait alors amener les soins plus près des femmes. Mais elle n’était pas renforcée par une offre suffisante, c’est-à-dire par exemple des sages-femmes qualifiées et des services de recours d’urgence qui fonctionnent réellement.

Ensuite, une partie de notre travail au Ghana, au Burkina Faso et en Indonésie met en évidence combien il est important de surmonter les obstacles financiers. Cela implique notamment d’importants changements au niveau macro, tels que l’abolition des coûts à la charge des usagers et la gratuité de l’accouchement et toutes ces sortes de choses. Vous pouvez montrer les résultats et les avantages qui en découlent, mais la capacité à influencer un véritable changement est en réalité très limitée.

Mais il y a d’autres groupes qui peuvent faire entendre la voix de la recherche, ou appliquer les données scientifiques, et je pense que c’est là qu’il convient de créer des liens avec des activistes ou des médiateurs de connaissances.

Par exemple, il existe un groupe de médiateurs de connaissances nommé REACH fonctionnant au Kenya, en Ouganda et en Tanzanie, qui offre aux décideurs politiques une information appropriée et opportune, basée sur des données avérées, mais qui est spécifiquement conçu et organisé pour répondre aux besoins et souhaits des décideurs. Je pense qu’il pourrait y avoir bien plus d’initiatives de ce genre, pour combler cette distance intersidérale qui existe parfois entre nous.

>RHN: span> Lorsque vous communiquez avec des activistes et parlez de mener un mouvement de la société civile dans cette direction, cela n’offense-t-il pas certains politiciens ? N’est-il pas alors plus difficile de parler avec les décideurs politiques ?

Cela dépend de la manière dont c’est exprimé. Il est vrai que l’insistance de certains groupes de la société civile eu égard à la redevabilité provoque l’irritation, mais cela ne veut pas dire que nous devions considérer les communautés et la prestation de services comme se situant aux deux extrêmes du problème. Je pense qu’il est important pour l’engagement de la société civile qu’il se fasse de manière constructive.

>RHN: span> De plus, il y a aussi des choses que la communauté peut faire pour elle-même de manière totalement indépendante du financement gouvernemental ?

Absolument. Pour améliorer la mesure de la mortalité maternelle, il faut donner aux communautés les moyens de vouloir et pouvoir le faire elles-mêmes.

Ce que vous comptez, c’est ce que vous faites. Il faut que cette mesure arrive jusque dans les communautés qui veulent et doivent agir, mais il faut aussi exercer une influence à des niveaux plus élevés qui eux, doivent agir de manière assez différente. Je pense qu’il est très, très important de donner aux communautés, grâce aux moyens de mesure, la possibilité de compter et de connaître les naissances et les décès.

>RHN: span> Permettez-moi maintenant de vous poser une question personnelle. Seriez-vous un chercheur en train de devenir activiste ?

>p(answer). Le suis-je vraiment ? Je ne sais pas. Je pense qu’il est juste de dire comme de nombreux chercheurs qui travaillent sur une interface politique ou une interface d’action, que la phase actuelle est potentiellement peu claire et incertaine pour nous tous. Nous continuons à publier des articles dans des revues et cependant, nous savons que de plus en plus, ces articles ne touchent pas les groupes qui peuvent faire la différence. Nous devons alors interagir de manière différente avec des médias différents et un discours différent.

C’est quelque chose que je prends très au sérieux parce que je peux voir, en tant que chercheur principal du projet et ayant pris la responsabilité de faire en sorte qu’Immpact fasse la différence, qu’il est important pour moi d’aller encore plus loin, dans toute la mesure du possible, même si je ne suis pas formée dans ces domaines. Il s’agit d’apprendre en faisant, et j’en vois certainement la nécessité.

Je pense qu’un des grands problèmes, c’est qu’il n’existe pas encore de modèle établi en la matière. Par exemple, est-ce aux chercheurs d’interagir avec les médiateurs de connaissances, qui sont formés assez différemment mais qui savent comment dire les choses ? De toute évidence il subsiste pour nous, chercheurs, des zones d’incertitude dont, franchement, bien des décideurs politiques ne veulent rien savoir. Mais si nous, en tant que scientifiques, ne pouvons pas être ouverts et francs quant à la certitude (et à l’incertitude) de nos données, alors nous sommes en bien mauvaise posture.

Cependant, pour certains types de rôles et de publics, l’incertitude ou la certitude n’est pas un problème. Je pense que la question est de savoir si les chercheurs doivent faire une partie du chemin pour rencontrer les médiateurs de connaissances qui, eux, peuvent être très efficaces dans leur communication.

>RHN: span> Comment définiriez-vous exactement les médiateurs de connaissances ?

Je veux dire par là des groupes qui viennent peut-être d’une formation en communication, ou des véritables décideurs politiques, des gens comme Sam Adjei, par exemple [voir page 1], qui ont été des chercheurs, des décideurs et des activistes, des communicateurs, des gens qui ont travaillé, de fait, dans un monde composite, et savent comment conditionner l’information et la rendre efficace, ce qu’il faut dire à qui et quand, et être crédible. Ils prennent les données et ils les synthétisent.

Je pense que l’autre grand défi réside dans le fait que lorsque vous êtes chercheur, vous faites votre propre recherche, et vous devez prêter attention à ce que disent les autres, mais bien sûr c’est vous qui connaissez toujours mieux votre travail. Mais un décideur politique ne veut pas entendre qu’un seul morceau de la recherche, il veut savoir ce que l’ensemble de la recherche lui dit. Et ça, c’est une amorce de conflit immédiat.

Lorsque vous êtes financés, on vous encourage à parler de votre propre recherche mais, comme je l’ai dit, le vrai problème c’est que les décideurs politiques ne veulent pas cela. Ils veulent le résultat d’une synthèse de connaissances, alors il y a là un léger conflit d’intérêts.

Faites-vous la promotion de votre propre recherche ou, plus important encore, insérez-vous votre recherche dans un ensemble de connaissances plus large ? Vous aurez, toutefois, toujours une meilleure connaissance de votre propre recherche et pourrez la nuancer différemment de celle de n’importe qui d’autre.

Une fois encore, je pense que si nous voulons intégrer les politiques, l’utilisation de la recherche et aussi d’autres groupes, p. ex. la société civile, nous devons sérieusement mettre au point les événements et les mécanismes permettant d’agir en temps opportun… Les chercheurs sont aussi très lents. Nous travaillons dans des cadres temporels différents de ceux des décideurs politiques.

>RHN: span> Il y a des moments très politiques, n’est-ce pas ?

Il y a des moments politiques, et il faut les saisir.


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